ביטוח ספורטאי

שם ספורטאי (חובה)

תעודת זהות (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מין (חובה)

עיר (חובה)

מספר סלולרי של ספורטאי (חובה)

דוא"ל של ספורטאי

מועדון הספורט (חובה)

ענפי הספורט - ניתן לבחור יותר מאחד (חובה)

צרף בדיקת מאמץ (חובה)

תאריך בדיקת מאמץ (חובה)

אם הינך נרשם לחברות אס"ח בפעם הראשונה נא צרף בדיקת שמיעה

עלייך להיכנס לקישור ולמלא על מנת להפיק טופס אודיוגרמיה של ICSD לאחר מילוי פרטים, לחץ על Get Audiogram form

טופס אודיוגרמיה של ICSD

קטין עד גיל 18 (חובה)

הוא לא קטיןהוא קטין אך ברשותנו אישור הסכמה מהוריו שמאשרים השתתפותו בפעילויות ספורט

אם הספורטאי הינו תלמיד, נא צרף אישור ביה"ס על מנת לקבל פטור מדמי ביטוח

קוד אתי של אסח

אם הינך נרשם לחברות אסח בפעם ראשונה או לאחר 5 שנים, נא קרא קוד אתי מחדש וסמן לאישור קריאה והסכמה
לקוד האתי של אסח

שם ממלא הטופס (חובה)


תפקיד (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)